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病历内容有哪些?

张先生    2024-01-11 03:15:32    750次浏览

这里主要是讲听力障碍者的病历内容:

听力障碍者病历内容包括住院病案首页,病历记录,各项听力检查单,医学影像检查资料,助听器效果评估单,听觉、语言及学习能力评估单等。

病历记录是指患者就诊后,由经治医师通过问诊,查体,辅助检查等获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。内容包括:

①一般项目

②病史

③体格检查主要进行耳科常规检查,内容包括耳廓,外耳道,鼓膜,乳突的检查。此外,还应着重观察全身其他器官的情况。

④辅助检查指入院前所做的听力检查,影像检查,心理及智力等相关检查,应当写明检查结果,检查日期和检查机构名称。

⑤初步诊断是指经医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。

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