病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。为此，医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及近复发的情况。（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。

医院有规定：各类医疗诊断证明病历上要有记载，不见病人不开病假、不跨科开病假、不开人情病假、绝不允许开假病假或疾病诊断证明。

病假休息的时间由医生根据病情决定，但医院一般会根据急诊、一般疾病、严重慢性疾病而做相应的休假时间规定。

一般医院都会有专门的部门负责审核。

每个医院可能还有不同的流程，除了患者的主治医生需要签字证明外，可能还需要加盖主管部门公章。

1.具有医师及以上职称且具备权的临床医生，具有开放病假条的权利。

2.医生只能给亲自诊治的病人开具病假条，经医务科加盖公章方有效。

3.一般门诊病人假条时间不超过7天，持续时间也不超过7天，连续休假不超过30天。

4.住院病人出院后，对短期内难以康复的严重疾病，可一次休假3-6个月。